מאת ד״ר גיא רופא

מאת: ד״ר גיא רופא

מיומות הן גידולים שפירים המתפתחים משריר הרחם. הבירור מבוסס בדרך כלל על תסמינים, בדיקה רפואית והדמיית אולטרסאונד; הטיפול מותאם לעוצמת התסמינים, למיקום ולגודל המיומות, לגיל, למצב הבריאותי ולרצון לשמר פוריות או את הרחם. לא כל מיומה מחייבת טיפול, ובמקרים ללא תסמינים ניתן לעיתים להסתפק במעקב.

מהן מיומות ברחם וכיצד הן עשויות להתבטא?

מיומות ברחם, המכונות גם שרירנים או פיברואידים, הן גידולים שאינם סרטניים שמקורם בתאי השריר והרקמה התומכת של הרחם. הן עשויות להופיע כמיומה יחידה או כמספר מיומות, וגודלן יכול להשתנות באופן ניכר. עצם קיומה של מיומה אינו מעיד בהכרח על מחלה המחייבת התערבות.

נהוג לתאר מיומות לפי מיקומן:

– מיומות תת־ריריות בולטות אל חלל הרחם ועלולות להשפיע במיוחד על דפוס הדימום. – מיומות תוך־דופניות נמצאות בתוך דופן שריר הרחם. – מיומות תת־סרוזיות גדלות לכיוון המעטפת החיצונית של הרחם ולעיתים גורמות לתסמיני לחץ. – מיומות על גבעול מחוברות לרחם באמצעות בסיס צר יחסית, בתוך חלל הרחם או מחוצה לו.

נשים רבות אינן חוות תסמינים כלל. כאשר מופיעים תסמינים, הם עשויים לכלול דימום וסתי כבד או ממושך, כאבי מחזור, תחושת לחץ או מלאות באגן, הגדלת היקף הבטן, תכיפות במתן שתן, עצירות, כאב ביחסי מין ולעיתים כאב בגב התחתון. דימום משמעותי עלול להוביל לחסר ברזל ולאנמיה, המתבטאים בין היתר בעייפות, חולשה, סחרחורת, דפיקות לב או קוצר נשימה במאמץ.

לפי המידע המקצועי של ACOG על מיומות ברחם, הצורך בטיפול נקבע בעיקר לפי התסמינים והשלכותיהם, ולא על סמך נוכחות המיומה בלבד. גדילה מהירה לכאורה, כאב חריג או דימום לאחר גיל המעבר מחייבים הערכה רפואית, אך אינם מוכיחים כשלעצמם שמדובר בממצא ממאיר.

כיצד מתבצע הבירור?

הבירור מתחיל בשיחה רפואית מסודרת. חשוב לברר את דפוס הדימום, משכו, תדירותו והשפעתו על התפקוד; נוכחות כאב או לחץ; תסמיני מערכת השתן והעיכול; הריונות קודמים; טיפולים הורמונליים; תרופות קבועות; ותוכניות להיריון בעתיד. יש חשיבות גם לגיל, למועד הווסת האחרונה ולמצבים רפואיים העלולים לגרום לדימום או להחמירו.

בדיקה גינקולוגית עשויה לזהות רחם מוגדל או בעל מתאר לא אחיד, אך אינה יכולה לבדה לקבוע את מספר המיומות, מיקומן המדויק או השפעתן על חלל הרחם. לכן, ברוב המקרים נדרשת הדמיה.

אולטרסאונד של האגן הוא בדרך כלל בדיקת ההדמיה הראשונה. ניתן לבצע אולטרסאונד בגישה בטנית, נרתיקית או בשילוב ביניהן. הבדיקה יכולה להעריך את גודל הרחם, מספר המיומות, מיקומן והקשר שלהן לחלל הרחם. כאשר יש חשד למיומה תת־רירית או לממצא בתוך חלל הרחם, אפשר לשקול אולטרסאונד עם הזלפת נוזל לחלל הרחם, בהתאם לנסיבות.

היסטרוסקופיה אבחנתית מאפשרת הסתכלות ישירה בתוך חלל הרחם באמצעות סיב אופטי דק. היא עשויה להתאים במיוחד כאשר קיים דימום חריג ויש חשד לממצא תת־רירי, לפוליפ או לבעיה אחרת בחלל הרחם. בחלק מהמקרים ניתן לשלב בין אבחון לבין טיפול באותה מסגרת, אך ההחלטה תלויה במאפייני הממצא ובמצבה של המטופלת.

MRI של האגן אינו נחוץ לכל אישה עם מיומות. הוא עשוי לספק מיפוי מפורט כאשר הרחם גדול, כאשר קיימות מיומות רבות, כאשר ממצאי האולטרסאונד אינם חד־משמעיים או לפני פעולות מסוימות. ההחלטה להשתמש בו צריכה להיגזר משאלה קלינית מוגדרת.

בדיקות דם עשויות לכלול ספירת דם והערכת מאגרי ברזל כאשר קיים דימום כבד. לעיתים נדרשות בדיקת היריון, בדיקות קרישה, תפקודי בלוטת התריס או בדיקות אחרות, אך לא באופן אוטומטי. הבחירה נעשית לפי הסיפור הרפואי והאבחנות האפשריות.

חשוב לזכור שלא כל דימום רחמי חריג נובע ממיומות. יש לשקול גם הפרעות ביוץ, פוליפים, אדנומיוזיס, הפרעות בקרישת הדם, השפעת תרופות, שינויים ברירית הרחם וסיבות הקשורות להיריון. בהתאם לגיל ולגורמי הסיכון, ייתכן צורך בדגימת רירית הרחם.

מתי מספיק מעקב ומתי נשקל טיפול?

כאשר מיומה התגלתה במקרה, אינה גורמת לתסמינים ואינה יוצרת חשש אבחנתי, ניתן לעיתים לבחור במעקב. אין תדירות מעקב אחת המתאימה לכולן; היא נקבעת לפי גיל, תסמינים, גודל ומיקום הממצאים, השוואה לבדיקות קודמות והתרשמות רפואית.

טיפול נשקל כאשר קיימים דימום כבד או אנמיה, כאב משמעותי, לחץ על איברים סמוכים, פגיעה בשגרת החיים, קושי הקשור לפוריות או ממצא שאינו מאופיין היטב. גם במקרה זה, טיפול אינו בהכרח ניתוח.

השאלות המרכזיות בתכנון הטיפול הן:

1. מהו התסמין העיקרי שאותו מבקשים לשפר? 2. האם המיומה אכן מסבירה את התסמינים? 3. האם קיים רצון להרות בעתיד? 4. האם חשוב לשמר את הרחם גם ללא תוכניות היריון? 5. מהו מספר המיומות, גודלן ומיקומן? 6. אילו טיפולים נוסו בעבר ומה הייתה השפעתם? 7. מהם הסיכונים וההעדפות האישיות ביחס לטיפול תרופתי, פעולה זעיר־פולשנית או ניתוח?

הבחנה זו חשובה משום שטיפול המתאים בעיקר לשליטה בדימום אינו בהכרח הטיפול המתאים למי שסובלת מתסמיני לחץ עקב רחם גדול. באופן דומה, טיפול שמקטין תסמינים אינו תמיד משמר אפשרויות פוריות באותה מידה.

אפשרויות טיפול תרופתיות

טיפול תרופתי נועד בדרך כלל להפחית דימום או כאב, ולעיתים להקטין מיומות באופן זמני. מידת ההתאמה תלויה בחומרת התסמינים, במבנה חלל הרחם, בהתוויות נגד ובתוכניות הפריון.

אפשרויות שכיחות כוללות:

– תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות עשויות להפחית כאבי מחזור, ולעיתים גם את עוצמת הדימום. הן אינן מקטינות את המיומות עצמן ואינן מתאימות לכל אחת, למשל במצבים מסוימים של מחלת כליות, כיב קיבה או סיכון לדימום. – חומצה טרנקסמית נלקחת בדרך כלל בימי הדימום ונועדה להפחית את אובדן הדם. יש לבחון התאמה אישית, במיוחד כאשר קיימת היסטוריה של קרישי דם או גורמי סיכון רלוונטיים. – אמצעי מניעה הורמונליים משולבים או תכשירים המבוססים על פרוגסטין עשויים לסייע בשליטה בדימום ובכאבים. השפעתם על נפח המיומה עצמה מוגבלת. – התקן תוך־רחמי המשחרר לבונורגסטרל עשוי להפחית דימום משמעותית אצל מטופלות מתאימות. יעילותו והתאמתו תלויות בין היתר במבנה חלל הרחם; מיומה המעוותת את החלל עלולה להקשות על השימוש. – טיפולים המשפיעים על ציר GnRH יכולים לדכא זמנית פעילות הורמונלית, להפחית דימום ולעיתים להקטין את נפח המיומות. הם עשויים לשמש לפרק זמן מוגבל או כהכנה לניתוח. תופעות לוואי אפשריות קשורות לרמות אסטרוגן נמוכות, ולכן משך הטיפול והצורך בטיפול נלווה נקבעים רפואית.

הנחיות NICE לטיפול בדימום וסתי כבד מדגישות כי בחירת הטיפול צריכה להתחשב בנוכחות מיומות, בגודלן, במיקומן, בחומרת התסמינים ובהעדפות המטופלת. תרופות עשויות לשלוט בתסמינים, אך אינן מסירות את המיומות, והתסמינים עלולים לשוב לאחר הפסקת חלק מהטיפולים.

פעולות זעיר־פולשניות וניתוחים

כאשר טיפול תרופתי אינו יעיל, אינו מתאים או אינו מספק, ניתן לשקול פעולה פולשנית. לכל אפשרות מטרות, מגבלות והשלכות שונות.

כריתת מיומה בהיסטרוסקופיה מתאימה בעיקר למיומות הבולטות לחלל הרחם. הפעולה מתבצעת דרך צוואר הרחם, ללא חתך בטני. ההתאמה תלויה בגודל המיומה, בעומק חדירתה לדופן, במספר הממצאים ובניסיון הצוות.

מיומקטומיה היא כריתה כירורגית של המיומות תוך שימור הרחם. ניתן לבצע אותה בגישה היסטרוסקופית, לפרוסקופית, רובוטית או באמצעות פתיחת בטן, בהתאם למאפייני המקרה. שימור הרחם אינו מבטיח היריון, ומיומות חדשות עלולות להתפתח בעתיד. לאחר חלק מהניתוחים עשויות להיות המלצות מיוחדות בנוגע להיריון וללידה.

אמבוליזציה של עורקי הרחם מבוצעת באמצעות צנתור וחסימת אספקת הדם למיומות, במטרה לגרום להקטנתן ולהפחתת התסמינים. הפעולה עשויה להתאים לחלק מהנשים המבקשות להימנע מניתוח גדול, אך השפעתה על פוריות והיריון עתידי מחייבת דיון פרטני.

טיפולים ממוקדים באמצעות אנרגיה, כגון אולטרסאונד ממוקד בהנחיית MRI או שיטות אבלציה מסוימות, זמינים במסגרות מסוימות ומתאימים רק לחלק מהמטופלות. יש לבחון את ניסיון המרכז, הראיות הקיימות, מגבלות השיטה והאפשרות שיידרש טיפול נוסף בעתיד.

כריתת רחם היא הטיפול הסופי במיומות משום שלאחריה הן אינן יכולות לחזור. זו אפשרות ניתוחית משמעותית שאינה מאפשרת נשיאת היריון, ולכן נשקלת לאחר בחינת חלופות, חומרת התסמינים, מצב רפואי והעדפות המטופלת.

כאשר מתוכננת הוצאת רקמה בניתוח זעיר־פולשני, יש לדון באופן שבו תוצא הרקמה. הנחיית הבטיחות של ה־FDA בנושא power morcellation מתייחסת לסיכון של פיזור רקמה ממאירה שלא אובחנה מראש וממליצה להגביל את השימוש למטופלות שנבחרו כראוי ובמערכת הכלה כאשר הפעולה מתאימה. אין כיום בדיקה יחידה שמבטלת לחלוטין את אי־הוודאות לפני ניתוח.

סיכום

מיומות ברחם הן ממצאים שפירים נפוצים, אך הביטוי שלהן משתנה מאוד. הבירור נועד לאשר שהמיומות מסבירות את התסמינים, למפות את מיקומן ולשלול גורמים אחרים לדימום, כאב או לחץ. אולטרסאונד הוא בדרך כלל בדיקת ההדמיה הראשונה, בעוד שהיסטרוסקופיה, MRI ובדיקות נוספות נבחרים לפי הצורך.

אפשרויות הטיפול נעות ממעקב וטיפול תרופתי ועד היסטרוסקופיה, מיומקטומיה, אמבוליזציה או כריתת רחם. אין טיפול יחיד הנכון לכל המקרים: הבחירה צריכה לשקלל את התסמין המרכזי, מבנה הרחם, הרצון לשמר פוריות או רחם, הסיכונים והחלופות.

המידע במאמר הוא מידע רפואי כללי בלבד, אינו אבחון או המלצה אישית, ואינו מחליף הערכה רפואית. כל טענה רפואית וכל החלטה טיפולית מחייבות בדיקת רופא והתאמה למקרה הפרטני. הטיוטה מחייבת ביקורת אנושית מקצועית לפני פרסום.

> על המחבר > ד״ר גיא רופא הוא יוצר תוכן רפואי ומחבר ספרים. בהתאם לסטטוס הנוכחי המאושר, הוא אינו עוסק כיום ברפואה, אינו מקבל מטופלות ואינו מציע קביעת תורים.

על המחבר

ד״ר גיא רופא — יוצר תוכן רפואי ומחבר ספרים.

ד״ר גיא רופא אינו עוסק כיום ברפואה, אינו מקבל מטופלות ואינו מציע קביעת תורים.

לפרופיל הרשמי של ד״ר גיא רופא

מקורות

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Uterine Fibroids: https://www.acog.org/womens-health/faqs/uterine-fibroids

2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Heavy menstrual bleeding: assessment and management – Recommendations: https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations

3. U.S. Food and Drug Administration (FDA), Perform Only Contained Morcellation When Laparoscopic Power Morcellation Is Appropriate: https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/update-perform-only-contained-morcellation-when-laparoscopic-power-morcellation-appropriate-fda-safety